近年来，随着人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病的发病率快速上升，群众对健康的需求日益增长，传统的医疗服务模式已不能适应现代人群的健康需求。家庭医生制服务作为一项新的服务模式、新的机制制度，对分级诊疗体系的构建，对维护人群健康的作用，越来越多的受到各级党委、政府和人民群众的广泛关注。如何组织和实施好家庭医生制服务已经成为当前医药卫生体制改革的重点。

　　一、实施背景

　　2011年起原宁波市卫生局制定印发了《宁波市社区卫生实施家庭医生制服务试点方案》，立足于卫生系统内部先行先试，在全省率先开展了契约式家庭医生制服务试点工作。总体来看，三年试点工作的成效已初步显现。2014年，全市已实施城乡居民与全科医生签约服务的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)151家，机构实施率为99%；签约居民156.9万人，为全省最多，常住人口签约率为20.6%，其中重点人群签约率为63.5%。试点以来，群众对基层医疗卫生服务的利用率和信任度明显提高。三年来，群众就医首选基层卫生的比例已基本稳定在60%以上。2014年，全市基层医疗卫生机构门急诊总量为4580万人次，比2010年的3096万人次明显增加了1484万人次，基层医疗卫生的基础性作用日益显现。2014年，全市共建立居民电子健康档案671.7万份，建档率88.3%。高血压、糖尿病管理人数分别是73.2万人、19.3万人，规范管理率分别是81.1%、78.6%。

　　群众有需求、政府有要求、试点有基础。经过3年的先期试点准备，市政府于2014年11月11日制定印发了《关于推行契约式家庭医生制服务实施意见》(甬政发〔2014〕101号)，期望通过深化实施这项制度进一步发挥基层卫生的基础性作用，促进卫生工作重心下移，使家庭医生逐步承担起群众健康、资源调配和费用投入的“守门人”职责，着力构建起科学合理的分级诊疗制度。契约式家庭医生制服务工作将于今年5月1日起启动实施。

　　二、组织构架

　　(一)设定契约式家庭医生制服务工作目标。总体工作目标是：到2016年，全市基本建立起目标明确、制度完善、服务规范、政策配套、机制顺畅的契约式家庭医生制服务。三项具体工作目标是：一是设定机构实施率和居民签约服务率。社区卫生服务中心和乡镇卫生院家庭医生制服务实施率达到100%；户籍家庭慢性病人、老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾人等重点人群签约服务率达到70%以上。二是建立服务经费多渠道筹集机制。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，现阶段暂定人均150元。三是建立签约与非签约居民医保差别化支付机制，引导居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医新格局。

　　(二)确立契约式家庭医生制服务组织框架。在组织模式方面，家庭医生制服务在网格化管理和组团式服务的基础上，向以家庭居民为单位、签约式、个性化健康管理模式转变。在人员配置方面，每个家庭医生负责范围不超过1000个居民，家庭医生由合格的全科医生担任。在团队构成方面，家庭医生团队实行全科医生负责制，团队成员以全科医生、公共卫生医生、社区护士为主体，根据需要可配备若干名健康管理师、社工、义工等参与团队服务工作。在签约形式方面，将竞争机制引入家庭医生团队组建和居民签约各个环节。每个签约居民同期自主选择1名家庭医生(团队)与之签约，每个签约周期为1年。

　　(三)明确契约式家庭医生制服务内容。研究制定了家庭医生基本服务包和家庭医生基本服务规范，梳理出基本公共卫生、基本医疗、健康管理等三项职能中切实可行的、具有可操作性的服务项目。一是提供基本公共卫生服务。按照《宁波市基本公共卫生服务项目考核实施办法(试行)》要求，做好签约居民的基本公共卫生服务工作。二是提供基本医疗服务。按照有关规定，根据签约居民病情予以全科诊疗、家庭病床、住院治疗及区域定点医疗机构转诊等服务。三是提供个性化健康管理服务。对签约的慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等重点对象，给予定期随访和健康干预措施，约定服务内容、方式和频次，鼓励和协助签约居民开展自我健康管理。

　　(四)完善契约式家庭医生制服务管理运行机制。一是建立各部门协同推进机制。建立卫生与人社、财政、物价、民政、残联等相关部门共同推进的工作协调机制。二是建立服务经费多渠道筹集机制。契约式家庭医生服务按签约年度付费，服务费由医保基金、签约居民和基本公共卫生服务经费三个渠道组成，各承担50元，其中个人支付部分，医保个人帐户有余额的，可用余额支付；对困难群体的个人承担部分由财政社会救助专项资金支付。三是建立差别化支付机制。签约居民在家庭医生处就诊免收门诊一般诊疗费；城镇居民医保参保人员中的老年居民和非从业人员在基层医疗机构住院，其医保基金支付比例在原有基础上提高5个百分点；经家庭医生转诊到综合性(专科)医院住院的，其医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点，转诊患者采用累计起付线政策。四是完善价格形成机制。科学合理调整基层医疗机构收费价格标准，体现医务人员技术劳务价值，建立完善支持家庭医生制服务的收费价格体系。五是健全纵向协作机制。市、县(市、区)两级综合(或专科)医院的专家门诊、大型仪器设备检查及住院床位等优质资源优先向家庭医生开放。六是深化培养培训机制。以全科医生培养为重点，强化健康管理、心理咨询、康复治疗、医学营养等重点领域的知识技能培训。七是建立绩效考评分配机制。完善家庭医生岗位激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系，考评结果与单位、团队和个人绩效分配挂钩，不纳入单位绩效工资总量。