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附录B：
申请书法定格式文本和填表示例
申请书法定格式文本(可登录宁波市人力资源和社会保障局网站下载)
1：《宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)表》格式文本
宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)表
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姓名
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性别
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年龄
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医保号
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单位及
电话
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在职
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企业
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退休
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企业
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其他人员
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机关
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机关
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申请
原因
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异地
住址
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异地定点医院
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单位(社
区)意见
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单位(社区)盖章
年 月 日
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注：此表一式二份，一份申请单位留存，一份由医保经办机构存档。
2：《宁波市城镇居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表》格式文本
宁波市城镇居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表
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姓名
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医疗保险号
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联系电话
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原籍地址
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省市(地)县
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申请理由：
原籍地定点医院名称：
申请人： 年 月 日
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学校意见：
学校(章)
年 月 日
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填表说明：
1、本表仅用于境内户籍学生回原籍住院治疗申请。
2、本表需附本统筹地区内指定可出具转院证明的定点医疗机构住院治疗证明，定点医疗机构名单可查阅宁波市人力资源和社会保障网。
3、学校意见中应证明学生所患疾病及原籍所在地。
申请书法定格式填表示例
1：《宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)表》示例：
宁波市城镇医疗保险异地居住(安置)表(样表)
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姓名
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张某某
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性别
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男
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年龄
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33
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医保号
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10882×××
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单位及电话
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某某有限公司，电话277744××
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在职
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企业√
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退休
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企业
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其他人员
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机关
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机关
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申请
原因
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驻上海办事处，需长期在上海工作。
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异地
住址
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上海市南京东路322号
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异地定
点医院
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单位(社区)意见
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我单位因业务需要，在上海设立办事处，该同志长期驻上海办事处工作。
单位(社区)盖章
****年*月**日
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2：《宁波市城镇居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表》示例
宁波市城镇居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表
(样表)
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姓名
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王某某
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医疗保险号
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10320×××
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联系电话
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××××××
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原籍地址
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江苏省南京市(地)/县和平路35号6幢311室
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申请理由：
因患XXXXXX疾病，经宁波市XX医院诊断，需住院治疗(后附宁波市XX医院出具的住院治疗证明)。因原籍在江苏南京，特申请回南京XXXX医院住院治疗。
原籍地定点医院名称：南京市XXXX医院
申请人：王XX 20**年*月*日
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学校意见：
王XX同学系我校XX届XX专业学生，原籍江苏南京，现经宁波市XXXX医院诊断，因患XX疾病，需住院治疗，特申请回原籍地南京XXXX医院住院治疗。
学校同意其回原籍地住院治疗。
学校(章)
20**年*月*日
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填表说明：
1、本表仅用于境内户籍学生回原籍住院治疗申请。
2、本表需附本统筹地区内指定可出具转院证明的定点医疗机构住院治疗证明，定点医疗机构名单可查阅宁波市人力资源和社会保障网。
3、学校意见中应证明学生所患疾病及原籍所在地。
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