3.《工伤事故简易处理表》格式文本
工伤事故简易处理表
申请日期：编号：
申请人(单位)
社会保险编码
联系地址
联系人、电话
受伤害职工姓名
性别
出生年月
受伤害职工住址
身份证号码
受伤害职工学历
事故地点
街道
职业、工种或工作岗位
建立劳动关系时间
事故时间
年月日时
伤害部位或疾病名称
初诊时间
医疗费用总额(初算)
受伤害经过简述(包括受伤时间、受伤地点、受伤原因、治疗经过等)：
受伤职工签名：
年月日
用人单位申请意见：
法定代表人签字：
(单位法人印章)
日期：年月日
受理意见：
(受理机构盖章)
事实调查审核意见：
(审核机构盖章)
经办人签名：年月日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第____条第___款第___项的规定，认定/视同该起事故为工伤事故，_______(职工)________(伤害部位)为工伤。
如对本决定不服，可在本决定书送达之日起60日内，向宁波市人民政府或者浙江省人力资源和社会保障厅申请行政复议；或者在3个月内直接向宁波市海曙区人民法院提起行政诉讼。
(认定机构盖章)
备注：
1.本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在一定额度以下且达不到伤残等级的工伤事故处理；
2.填写要求详见填表说明；
3.本表一式四份。
4.《工伤事故简易处理表》填表示例
申请日期：xxxx年x月x日编号：
xxxxxx
87xxxxxx
xxxx
男
宁波市海曙区XX路XX号
xxxxxxxxxxxx
中专
xx街道
搬运工
xxxx年x月
xxxx年x月x日x时
左手拇指骨折
xxxx年x月x日
Xxx元
应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
情况属实，同意申请工伤认定。