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统一城镇居民医疗保险医疗费累计计算办法。参保人员进行门诊、住院、特殊病种治疗因使用基本医疗保险乙类药品、乙类服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费、住院起付标准及门诊起付标准的累计。
参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构，按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。
（十一）统一当期缴费、当期享受的规定
城镇居民医疗保险实行按年度缴费，当期缴费、当期享受，并不计缴费年限。市级统筹前已出台城镇居民医疗保险缴费年限计算和折算办法的地区，应及时调整相应政策，市级统筹实施前的缴费年限暂按原规定予以保留。今后国家、省、市另有规定的，按规定执行。
六、关于医疗保险管理
逐步统一城镇居民医疗保险管理。
（一）就医管理
统一就医管理办法。参保人员在定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）就医购药具体办法、家庭病床设立、特殊病种申请、转外地就医手续办理、院外检查（治疗）办理、特殊情况由他人代配药手续办理、急诊就医、医疗费零星报销办法等就医管理统一按本市城镇职工医疗保险就医管理的有关规定执行。其中，本市城镇居民医疗保险 “一卡通”实施前，参保人员就医购药的定点单位具体范围暂按各地原有关规定执行，“一卡通”实施后,本市行政区域内的定点单位实行互认，参保人员凭本人的社会保障卡在全市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店范围内自由选择就医购药。
老年居民异地居住就医、学生回原籍定点就医按以下办法进行管理：
1. 老年居民异地居住就医
老年居民长期异地居住（6个月以上）的，可申请异地居住定点就医，具体手续及管理办法按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。
2．学生回原籍定点就医
外地户籍的学生因病需住院治疗的，可申请回原籍医疗保险定点医疗机构就医治疗。申请回原籍就医治疗的，参保人员应持申请材料、学校证明及本地区定点医疗机构的住院治疗意见，到参保所在地的医保经办机构办理核准手续。
外地户籍学生假期内、学生外地实习期内因病需在原籍地、实习地住院或门诊治疗的，医疗费报销时应提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。
老年居民和学生在上述情况下就医限于当地的医疗保险定点医疗机构，发生的医疗费先由个人垫付，再按规定到参保所在地医保经办机构申请零星报销，按在本地区相同级别医疗机构就医的待遇结算。
（二）参保人员医疗费结算
本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前，参保人员的医疗费结算暂按参保地规定执行。
本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施后，参保人员在全市定点单位发生的医疗费，属于基金支付的，由就医所在地的医保经办机构根据定点单位管辖范围与定点单位结算；属于个人负担的医疗费，由定点单位与参保人员办理结算。医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分，具体范围按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。其中，城镇居民医疗保险的最高支付限额以上部分医疗费，归入个人承担部分。
因医疗保险计算机系统故障造成无法按规定结算的，门诊就医医疗费先由个人垫付，再按规定到医保经办机构申请零星报销。
（三）医疗保险凭证管理
本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前，城镇居民医疗保险凭证管理具体办法暂由市级和各县（市）医保经办机构分别制定。“一卡通”实施后，社会保障卡管理办法实行全市统一。
（四）大市内异地就医经办管理
本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前，城镇居民医疗保险医疗费审核、稽查、结算和零星报销等，暂按参保地规定执行，并由参保所在地医保经办机构管理。
本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施后，城镇居民医疗保险医疗费审核、稽查、结算和零星报销等在全市区域内实行属地化管理。参保人员发生的医疗费，由居住地（就医地）的市级和县（市）、区医保经办机构按市级统筹相关政策，负责医疗费审核、稽查和零星报销等日常管理工作，并根据就医人员参保关系所属，在各医保经办机构之间进行资金往来结算，具体办法按《关于印发〈宁波市基本医疗保险市级统筹跨区域就医资金往来结算办法〉的通知》（甬人社发〔2011〕104号）执行。
七、其他
（一）城镇居民医疗保险市级统筹实施后，城镇居民医疗保险基金筹集管理、参保缴费办法、医疗待遇、就医管理等有关政策，除本意见另有规定的，根据社会经济发展实际，由市级统一调整，医疗保险有关管理规定由市人力资源和社会保障局制定或会同市政府有关部门制定。
（二）本意见自2012年9月1日起施行。城镇居民医疗保险“一卡通”实施时间另行规定。
（三）各县（市）根据本意见制定具体的实施办法，并报宁波市人力资源和社会保障局备案。
（四）本意见由宁波市人力资源和社会保障局负责解释。城镇居民医疗保险原有关规定与本意见不一致的，以本意见为准。
发布时间： 2011年12月20日
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