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附件
宁波市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗费当年个人账户资金包干协议
甲方：宁波市(__________区)医保经办机构（以下简称甲方）
乙方：姓名___________医保号___________（以下简称乙方）
根据《宁波市区城镇职工基本医疗保险个人账户资金包干办法（试行）》(以下简称“包干试行办法”)相关规定，经甲方核实，确认乙方为市区统筹城镇职工基本医疗保险门诊医疗费当年个人账户资金包干对象。为明确甲、乙双方在个人账户资金包干中的权利、义务和责任，特订立本协议。
一、乙方在包干年度内未发生门诊医疗费，或发生金额低于该年度当年个人账户划入总额且未申请零星报销的，符合门诊医疗费当年个人账户资金包干支付条件，可享受该年度门诊医疗费当年个人账户资金包干待遇。
乙方在包干年度内发生门诊医疗费零星报销的，或发生门诊刷卡就医结算的，该年度不能享受当年个人账户资金包干待遇。
二、甲方在确认乙方符合包干支付条件后，应在医保年度结束后20个工作日内，将乙方该年度当年个人账户包干资金及利息结转划入乙方提供的银行账户。
三、乙方在签署本协议之前，应先到工商银行各营业网点按规定办理开户登记手续。下列账号为乙方在银行开设的的账户，乙方应保持其有效。
银行名称：____________银行账号：___________________
四、包干协议的解除
（一）乙方不再属于包干对象范围的，本协议自动解除。
（二）乙方要求退出包干的，应持本协议到甲方办理协议解除手续。
（三）因乙方未能保持银行账号有效，致使甲方不能在规定时间内结转划入包干资金的，即视同乙方自动解除包干协议。
五、在本协议签署前，甲方应将个人账户资金包干有关注意事项告知乙方，乙方应认真加以阅读。
六、本协议经甲、乙双方签字（或盖章）后生效。协议一经签署，长期有效，如遇政策调整，本协议有关条款作相应调整。
七、本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。
甲方盖章： 乙方签名： 身份证号：
代办人签名： 身份证号：
联系电话：
年 月 日 年 月 日
发布时间： 2010年04月29日
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